Dapagliflozina en el tractament de la insuficiència cardíaca?: L’assaig DAPA-HF

Els resultats del estudis EMPA-REG, CANVAS i DECLARE-TIMI58  amb empagliflozina, canagliflozina i dapagliflozina en pacients amb diabetis van mostrar una disminució de l’hospitalització per insuficiència cardíaca (ICC) i de la mortalitat cardiovascular en els pacients tractats. Aquests estudis tenen el seu origen en l’exigència de les autoritats reguladores que els nous antidiabètics demostrin la seva seguretat cardiovascular.

Atès que l’efecte sobre la ICC es va veure independent de la reducció de les concentracions de glucosa, es va plantejar que aquests fàrmacs podrien oferir un benefici en pacients amb ICC i una fracció d’ejecció (FE) reduïda.

L’assaig DAPA-HF és un assaig clínic promogut per Astra-Zeneca. S’hi van incloure 4.744 pacients amb ICC de classe II o superior de la NYHA i FE≤40%. Els pacients es van aleatoritzar a dapagliflozina 10 mg o placebo, afegits al tractament de base. La variable principal va ser una combinada d’empitjorament de la ICC (ingrés o necessitat d’atenció a urgències amb tractament intravenós) o mort d’origen cardiovascular.

Els pacients tenien una mitjana d’edat de 66 anys. Un 23% eren dones. Més d’un 90% rebien tractament amb un diürètic i un bloquejador beta-adrenèrgic. Després d’un seguiment de 18,2 mesos, la incidència de la variable principal va ser d’un 16% en el grup dapagliflozina, comparat amb un 21% en el grup placebo (HR = 0,74 [IC 95%, 0, 65-,85]). Aquestes diferències es van observar per cada un dels components de la variable principal. La presència o absència de diabetis no va modificar els resultats.

No es van trobar diferències en la incidència d’efectes adversos com depleció de volum, afectació renal i hipoglucèmia.

Segon l’editorial acompanyant, tot i que els resultats generals de l’assaig DAP-HF són convincents, caldrà aclarir diverses qüestions com  l’efecte en pacients amb les formes més greus d’ICC, en les dones, o en pacients amb fibril.lació auricular. D’altra banda no es coneixen les dosis utilitzades en els tractaments de base que portaven els pacients i per tant, no coneixem la magnitud real de l’efecte de la dapagliflozina.

Cal no oblidar que la dapagliflozina és un fàrmac que no s’ha desenvolupat en aquesta indicació. Tot i que aquests resultats confirmen les troballes dels estudis previs, no permeten clarificar si aquests fàrmacs es poden incorporar a la pràctica clínica. Al final, potser tampoc es tracta d’afegir medicaments a una població sobretractada, sinó saber seleccionar els que són realment efectius i determinar quins subgrups de pacients se’n poden beneficiar més.

Publicat dins de General | Etiquetat com a , , , , , , , , , , , | Comentaris tancats a Dapagliflozina en el tractament de la insuficiència cardíaca?: L’assaig DAPA-HF

Alemtuzumab: noves restriccions d’ús

El 12 d’abril de 2019 l’AEMPS va informar que el Comitè per a l’Avaluació de Riscos en Farmacovigilància europeu ( PRAC), iniciava la revisió del balanç benefici-risc d’alemtuzumab (Lemtrada). També informava que s’establien mesures provisionals  mentre aquesta es duia a terme. Aquesta revisió va ser motivada per l’aparició de casos greus, alguns d’ells mortals, de reaccions adverses cardiovasculars i altres reaccions adverses greus de mecanisme immunològic.

Un cop finalitzada aquesta avaluació es conclou (vegeu la nota):

  • Les reaccions adverses notificades d’isquèmia i infart de miocardi, ictus hemorràgic, dissecció arterial, hemorràgia alveolopulmonar i trombocitopènia poden ocórrer immediatament o al poc temps de l’administració de alemtuzumab.
  • Les reaccions inmunomediadas (hepatitis autoimmune, hemofília A i linfohistiocitosis hemagofagocítica) poden arribar a aparèixer mesos i fins i tot anys després que el pacient hagi rebut l’última dosi de alemtuzumab.
  • S’hauran de realitzar estudis per caracteritzar amb més detall aquests riscos i identificar possibles factors que contribueixin a la seva aparició.

 

En la base d’aquestes conclusions, l’AEMPS estableix les següents recomanacions dirigides als professionals sanitaris:

  1. L’ús d’alemtuzumab es restringeix a l’tractament de l’esclerosi múltiple remitent recurrent altament activa en els següents grups de pacients:
    Pacients amb malaltia molt activa tot i haver rebut un curs complet de tractament amb algun medicament dels denominats modificadors de la malaltia.
  2. Pacients amb malaltia greu d’evolució ràpida.

S’afegeixen les següents contraindicacions a l’tractament amb alemtuzumab:

Infeccions greus, fins a la seva completa resolució.
Hipertensió arterial no controlada.
Antecedents d’ictus; angina de pit o infart agut de miocardi; dissecció arterial cervicocefálica.
Coagulopaties o tractament amb antiagregants o anticoagulants.
Malalties autoimmunes concomitants.

Publicat dins de General | Etiquetat com a , , , , | Comentaris tancats a Alemtuzumab: noves restriccions d’ús

Antidepressius i risc d’hemorràgia

L’ús d’antidepressius inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) i inhibidors de la recaptació de serotonina i noradrenalina (IRSN)) en pacients a partir dels 65 anys és freqüent. En aquest grup de població es prefereixen aquests als tricíclics per un millor perfil de toxicitat. No obstant això, s’ha vist que el seu ús s’associa a un augment del risc d’hemorràgies. Es suggereix que els antidepressius ISRS inhibeixen la captació i emmagatzament de la serotonina per la plaqueta. La serotonina es troba normalment en uns grànuls intraplaquetaris, i quan es desencadena l’hemostàsia és alliberada i estimula l’agregació plaquetària. L’acció dels ISRS donaria lloc a disfunció plaquetària.

En un estudi de casos i controls que es publica en un número recent de la revista Drug Safety es va examinar el risc d’ictus hemorràgic associat al consum de diferents tipus d’antidepressius en persones d’edat avançada.

Es van incloure 4.059 casos i 40.050 controls. En comparació amb l’exposició a antidepresius tricíclics i tetracíclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, opipramol, trimipramina), els valors d’OR van ser de 3,81 (IC 95%, 1,54-9,43) per als inhibidors de la recaptació de noradrenalina                    (reboxetina), 1,69 (IC 95%, 1,35-2,11) per als IRSN (duloxetina, venlafaxina, mianserina, mirtazapina) i 1,39 (IC 95%, 1,22-1,58) per als ISRS ( citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina i sertralina). No es va observar un augment del risc amb els inhibidors de la monoaminooxidasa (IMAO; moclobemida, tranilcipromina).

Els fàrmacs de major risc van ser nortriptilina, reboxetina (OR = 3), maprotilina, clomipramina, imipramina, venlafaxina i escitalopram (OR> 2).

En pacients majors de 65 anys és freqüent l’ús simultani d’antidepressius amb altres fàrmacs com els antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) o els anticoagulants. L’ús concomitant pot augmentar fins a 15 vegades el risc d’hemorràgia intracranial, segons els resultats dels estudis publicats (BMJ 2015; 351: h3517, JAMA Neurol 2017; 74: 173-180).

Aquestes troballes mereixen especial atenció, perquè en aquests grups d’edat, les situacions que requereixen un AINE o un anticoagulant i un antidepressiu són molt freqüents. Per tant, caldria extremar les precaucions i la vigilància quan es prescriuen els dos grups de fàrmacs, per separat o de manera concomitant.

Publicat dins de General | Etiquetat com a , , , , , , , , , , , | Comentaris tancats a Antidepressius i risc d’hemorràgia