Hace unos meses, la revista JAMA Psychiatry publicaba un editorial en el que reflexionaba sobre los retos y oportunidades de la semaglutida en psiquiatría. Las reflexiones que se plantean en este artículo nos han parecido relevantes y las queremos compartir.
La enfermedad psiquiátrica grave, por sí misma, comporta una mayor morbilidad metabólica que condiciona el pronóstico de los pacientes y por tanto su manejo. Aunque los fármacos antipsicóticos son sin lugar a dudas, un elemento central de la terapia de estos pacientes, sus efectos adversos sobre parámetros metabólicos se suman al contexto adverso de la enfermedad. Por otra parte, los pacientes con psicosis graves suelen tener un estilo de vida adverso (sedentarismo, hábitos alimenticios, tabaco, etc…) que contribuye a menudo a empeorar la situación. Uno de sus efectos es la obesidad, que se asocia a menudo a diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. En este contexto, la metformina ha mostrado su eficacia para prevenir y tratar la disfunción metabólica asociada a los antipsicóticos. Sin embargo, su efecto sobre el peso es modesta, con reducciones entre un 3% y un 5% del peso.
Los análogos del GLP1, incluida la semaglutida, son un nuevo grupo de medicamentos que simulan el efecto del GLP1, reduciendo la secreción de glucagón y estimulando la de insulina. Retrasan el vaciamiento gástrico y promueven la saciedad reduciendo la ingesta. Estos efectos favorecen la reducción de grasa corporal y el peso de los pacientes tratados. Su desarrollo clínico se basa en los ensayos clínicos del programa STEP, que evaluaron la eficacia de la semaglutida en el tratamiento de la obesidad. Los ensayos clínicos STEP excluyeron de manera sistemática a la población con trastorno mental grave. Los datos de eficacia en estos pacientes, por tanto, deberán provenir de nuevos ensayos clínicos actualmente en curso. Mientras no se disponga de resultados, investigadores como Prasad et al. presentan resultados de estudios de práctica clínica. Se trata de una serie de 12 pacientes con psicosis grave y obesidad (IMC = 36), que no habían respondido a la metformina para la reducción de peso. El uso de semaglutida 2 mg/semana se asoció a reducciones significativas de peso a los 3, 6 y 12 meses. Los autores concluyen que estos datos deben confirmarse mediante la realización de ensayos clínicos específicamente diseñados.
En cuanto a la seguridad, sin embargo, hay dos aspectos que deben seguirse de cerca: el riesgo de conducta o ideación suicida y la gastroparesia. Sobre el primero, los datos son contradictorios: la EMA había advertido de este riesgo por notificaciones recibidas, pero estudios posteriores no lo han confirmado. En cambio, parece más sólida la asociación con cuadros de gastroparesia, pancreatitis y obstrucción intestinal, según los resultados de un análisis reciente (Sodhi et al.). Las reducciones en la motilidad gastrointestinal han motivado modificaciones en las guías de práctica clínica en procedimientos que requieren vaciamiento gástrico para la anestesia, y requieren especial consideración cuando el fármaco se administra junto con medicamentos como la clozapina.
Con toda esta información, solo una investigación rigurosa permitirá determinar con claridad qué lugar debe ocupar la semaglutida u otros fármacos relacionados en la terapéutica de los trastornos metabólicos en pacientes con enfermedad mental grave, y a qué riesgos estamos dispuestos a exponer a los pacientes.
