La esclerosis múltiple remitente-recurrente ha experimentado una auténtica revolución terapéutica desde que se reconoció el papel central de los linfocitos B en la fisiopatología de la enfermedad. Este cambio de paradigma permitió el desarrollo de los anticuerpos anti-CD20 que constituyen hoy una de las estrategias de mayor eficacia para controlar la actividad inflamatoria y cambiar el curso de la enfermedad.
El estudio
En este contexto, el estudio OVERLORD-MS, publicado en The New England Journal of Medicine, responde a una pregunta que llevaba años abierta: ¿existen diferencias significativamente relevantes entre rituximab y ocrelizumab cuando ambos se utilizan como tratamiento inicial en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente?
El estudio incluyó 216 pacientes con diagnóstico reciente y actividad inflamatoria documentada, asignados aleatoriamente a recibir rituximab u ocrelizumab durante 24 meses. Se diseñó como un ensayo en fase lll, multicéntrico, doble ciego y de no inferioridad utilizando como variable principal la ausencia de nuevas lesiones o del crecimiento de lesiones en secuencia T2 de resonancia magnética entre los meses 6 y 24, que es un marcador sensible de actividad en esclerosis múltiple.
Los resultados mostraron que rituximab cumplió el criterio predefinido de no inferioridad frente a ocrelizumab. La probabilidad estimada de permanecer libre de nuevas lesiones fue del 92,2 % con rituximab y del 94 % con ocrelizumab, con una diferencia de riesgo de -2,6 puntos porcentuales ( IC 95%, -9,4 a 4,3) sin diferencias relevantes en la tasa anualizada de brotes, la progresión de la discapacidad o el rendimiento cognitivo durante el seguimiento. El perfil de seguridad también fue comparable, aunque las infecciones leves fueron más frecuentes en el grupo de rituximab.
Cuando el mecanismo biológico explica los resultados
Desde el punto de vista fisiopatológico, estos hallazgos resultan coherentes con el conocimiento actual de la enfermedad. Tanto Rituximab como ocrelizumab son anticuerpos monoclonales que actúan sobre el antígeno CD20, una proteína de superficie presente desde el estadio pre-B tardío hasta los linfocitos B memoria, células que desempeñan un papel esencial en la esclerosis múltiple más allá de la producción de anticuerpos. La depleción de estas poblaciones reduce la presentación de antígenos a los linfocitos T, disminuye la producción de citocinas proinflamatorias y limita la cascada inflamatoria responsable de la desmielinización y daño axonal.
En cierto modo, el ensayo no solo compara dos tratamientos, sino que también confirma la relevancia biológica de una estrategia terapéutica dirigida contra uno de los mecanismos centrales de la enfermedad.
La aportación del estudio
Quizá su mayor valor no resida únicamente en demostrar que rituximab no es inferior a ocrelizumab, sino en el tipo de evidencia que aporta. Hasta ahora la comparación entre ambos fármacos procedía de estudios observacionales propensos a sesgos y factores de confusión. Este ensayo expone por primera vez una comparación directa, aleatorizada y doble ciego entre dos terapias anti-CD20 en pacientes adultos con diagnóstico reciente y actividad reciente de esclerosis múltiple remitente recurrente, reduciendo mucha de la incertidumbre que existía.
Desde la perspectiva de la farmacología clínica, este trabajo pone de manifiesto la importancia de generar evidencia de alta calidad entre alternativas terapéuticas con mecanismos de acción similares y además, permite fundamentar mejor las decisiones clínicas.
Rocio Rodas
R3 Farmacología Clínica
