A la pràctica clínica solem classificar els pacients en prevenció primària o secundària en funció de si han tingut o no un esdeveniment cardiovascular previ. És una divisió útil, però sovint simplifica en excés una realitat molt més complexa. No tots els pacients en prevenció primària tenen el mateix risc ni tots parteixen del mateix punt.
L’assaig clínic VESALIUS-CV, recentment publicat a The New England Journal of Medicine, aborda precisament aquesta zona grisa: pacients sense infart de miocardi ni ictus previs, però amb aterosclerosi establerta o diabetis d’alt risc, i amb xifres de LDL-colesterol persistentment elevades a pesar.
L’estudi va incloure més de 12.000 pacients seguits durant una mitjana de 4,6 anys. Tots rebien tractament estàndard amb atorvastatina (amb dosi major o igual a 40 mg al dia) o rosuvastatina (en dosi major o igual a 20 mg al dia) o una combinació d’una estatina i ezetimiba i van ser aleatoritzats a rebre evolocumab o placebo. L’objectiu era avaluar si la inhibició de PCSK9 podia reduir l’aparició del primer esdeveniment cardiovascular més gran en aquesta població. Es van establir dues variables principals combinades de 3 components (mortalitat coronària+IAM+ictus isquèmic) o 4 components (mortalitat coronària+IAM+ictus isquèmic+revascularització).
Els resultats van mostrar que el tractament amb evolocumab va reduir de manera significativa el risc de les dues variables combinades [(HR=0,75; IC95%, 0,65-086), i (HR=0,81; IC95%, 0,73-089) respectivament]. No es van observar diferències rellevants en termes de seguretat davant de placebo.
Paper del LDL-colesterol i el factor temps
Des d’un punt de vista fisiopatològic, els resultats encaixen bé amb allò que ja sabem. Evolocumab va aconseguir reduccions rellevants i sostingudes del LDL-colesterol, assolint valors al voltant de 45 mg/dl. Cada cop és més evident que el risc cardiovascular depèn de l’exposició acumulada al LDL al llarg del temps, i no només d’un llindar puntual.
A més a més, el seguiment relativament llarg de l’assaig és un aspecte clau. L´experiència amb estatines ha demostrat que els beneficis clínics del descens del LDL es fan més evidents amb el pas dels anys, especialment en la reducció d´esdeveniments greus. En aquest sentit, VESALIUS-CV aporta una perspectiva més completa que estudis previs amb PCSK9 de menys durada.
Canvi de paradigma o ajust fi?
Probablement aquest estudi no impliqui, almenys de manera immediata, una extensió de lús de PCSK9 a tots els pacients en prevenció primària. Però sí que obliga a repensar alguns límits. En pacients amb aterosclerosi documentada o diabetis de molt alt risc, que encara no han tingut un esdeveniment més gran, però se situen clarament a l’extrem alt del continu de risc, la distinció entre primària i secundària deixa de ser tan clara.
Des de la farmacologia clínica, el missatge no és tant “tractar més, sinó tractar millor i abans, qui realment ho necessita.” Identificar aquests pacients, valorar el benefici real i contextualitzar en termes de cost, adherència i preferències del pacient serà clau.
Per acabar
VESALIUS-CV no només amplia la indicació potencial d’evolocumab, aporta una peça més a una cosa que ja coneixíem: el LDL-colesterol importa, i molt, fins i tot abans del primer esdeveniment. Potser el veritable canvi no estigui al fàrmac, sinó com entenem la prevenció cardiovascular: menys binària, més contínua i, sobretot, més anticipatòria.
Rocio Rodas.
R2 Farmacologia Clínica
