Los efectos adversos hemorrágicos asociados al uso de los anticoagulantes inhibidores del factor Xa son graves y hasta ahora se dispone de pocas opciones de tratamiento. Andexanet alfa es una porción de proteína modificada del factor Xa, obtenido por recombinación genética que no tiene actividad enzimática pero conserva la capacidad de fijarse a los inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxabán) y reducir su efecto anticoagulante. Este efecto se demuestra por una disminución de la generación de trombina y de la actividad anti-factor Xa (medida directa de la actividad anticoagulante).
Andexanet alfa fue autorizado por la FDA en Mayo de 2018 para revertir la acción anticoagulante de apixaban y rivaroxaban, siguiendo un procedimiento acelerado, a partir de los resultados de dos ensayos clínicos en menos de un centenar de voluntarios sanos. La ficha técnica del producto advierte del riesgo de acontecimientos tromboembólicos arteriales y venosos, infarto agudo de miocardio, ictus isquémico, shock cardiogénico y muerte súbita. Al contrario, la EMA ya había rechazado el año 2016 la evaluación por procedimiento acelerado con el argumento de falta de datos. Desde entonces se espera la conclusión de un procedimiento de evaluación convencional.
En un estudio no aleatorizado que publica el último número de la revista The New England Journal of Medicine, se evaluó la eficacia y seguridad de andexanet alfa para revertir la hemorragia en una cohorte de pacientes anticoagulados. Se incluyeron 352 pacientes adultos que habían sufrido una hemorragia grave, sobre todo intracraneal (64%) y gastrointestinal (26%), las primeras 18 horas después de la administración de apixaban, rivaroxaban, edoxaban o enoxaparina. Todos los pacientes recibieron un bolus de andexanet durante 15-30 minutos, seguido de una infusión de 2 horas del fármaco. Se evaluaron el porcentaje de cambio de la actividad anti-Xa y el porcentaje de pacientes con una homeostasis excelente (según criterios pre-especificados por un comité independiente) 12 horas después de la infusión. Los resultados mostraron una reducción de un 92% de la actividad anticoagulante de apixaban y rivaroxaban. Un 82% de los pacientes evaluables mostró a las 12 horas una homeostasis que se consideró buena o excelente. Hubo un 14% de muertes durante los primeros 30 días, y un 10% presentaron un acontecimiento trombótico.
Los autores señalan que la reducción de la actividad anti-factor Xa no fue predictiva de la eficacia hemostática real, y sólo de manera modesta en pacientes con hemorragia intracraneal. También resaltan que la mayor limitación del estudio es la falta de un grupo de control. Hay en marcha un ensayo clínico para evaluar la eficacia y seguridad de andexanet alfa en pacientes con hemorragia intracraneal. Los resultados, que se esperan para finales del 2023, deben permitir clarificar la relación beneficio-riesgo y el lugar en terapéutica de este fármaco.
