En el tratamiento farmacológico del insomnio en pacientes de edad avanzada a menudo se utilizan medicamentos fuera de indicación. La quetiapina es un antipsicótico de segunda generación autorizado en el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno bipolar y como adyuvante en la depresión mayor, que se utiliza a menudo a dosis bajas en el tratamiento del insomnio en personas mayores.
A las dosis estándar, los resultados de algunos estudios han mostrado que su uso se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, demencia y muerte en pacientes de edad avanzada. Los datos sobre el riesgo a dosis bajas son muy limitados.
Para evaluar la seguridad de bajas dosis de quetiapina se llevó a cabo un estudio de cohortes con datos del registro de la aseguradora médica “Kaiser Permanente”, en Estados Unidos. Se incluyeron pacientes a partir de los 65 años con diagnóstico de insomnio, que iniciaron tratamiento con quetiapina a dosis bajas (100 mg), trazodona o mirtazapina. La variable principal fue la mortalidad por todas las causas. Las variables secundarias incluyeron la aparición de AVC o TIA, demencia, o caídas/fracturas. Tras ajustarse mediante el “propensity score” se analizaron 375 pacientes de la cohorte con quetiapina, y 1500 de cada una de las otras dos cohortes.
Los resultados mostraron un aumento significativo del riesgo de muerte (HR=3,1; IC95% 1,2-8,1) y caídas/fracturas (HR=2,8; IC95% 1,4-5,3) en el grupo con quetiapina respecto a trazodona, pero no respecto a mirtazapina. También se observó un mayor riesgo de demencia con quetiapina comparado con trazodona (HR=8,1; IC95% 4,1-15,8) y con mirtazapina (HR=7,1; IC95% 3,5-14,4 ). No se observaron diferencias respecto a la variable AVC/TIA.
Los autores consideran que en el caso del riesgo de demencia podría hablarse de confusión por indicación. El hecho de que la proporción de pacientes que se diagnosticaron de demencia fuera superior en la cohorte de quetiapina podría deberse en parte a que este fármaco se hubiera prescrito más que trazodona o mirtazapina en el subgrupo de pacientes con insomnio asociado a trastornos de agitación o psicosis pero todavía no diagnosticados de demencia.
Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento del insomnio en personas mayores no están muy claras. Como consecuencia, se utilizan una gran variedad de fármacos, en ocasiones sin evidencias claras de eficacia o seguridad en una población más vulnerable. Por tanto, es importante determinar su toxicidad con datos de práctica clínica. Aunque los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, proporcionan una información que puede ayudar al médico prescriptor a la hora de considerar la opción terapéutica más segura.
