En la práctica clínica solemos clasificar a los pacientes en prevención primaria o secundaria en función de si han tenido o no un evento cardiovascular previo. Es una división útil, pero a menudo simplifica en exceso una realidad mucho más compleja. No todos los pacientes en prevención primaria tienen el mismo riesgo, ni todos parten del mismo punto.
El ensayo clínico VESALIUS-CV, recientemente publicado en The New England Journal of Medicine, aborda precisamente esta zona gris: pacientes sin infarto de miocardio ni ictus previos, pero con aterosclerosis establecida o diabetes de alto riesgo, y con cifras de LDL-colesterol persistentemente elevadas a pesar de tratamiento hipolipemiante optimizado.
El estudio incluyó a más de 12.000 pacientes seguidos durante una mediana de 4,6 años. Todos recibían tratamiento estándar con atorvastatina (con dosis mayor o igual 40mg al día) o rosuvastatina (en dosis mayor o igual a 20 mg al día) o una combinación de una estatina y ezetimiba y fueron aleatorizados a recibir evolocumab o placebo. El objetivo era evaluar si la inhibición de PCSK9 podía reducir la aparición del primer evento cardiovascular mayor en esta población. Se establecieron dos variables principales combinadas de 3 componentes (mortalidad coronaria+IAM+ictus isquémico) o 4 componentes (mortalidad coronaria+IAM+ictus isquémico+revascularización).
Los resultados mostraron que el tratamiento con evolocumab redujo de manera significativa el riesgo de las dos variables combinadas [(HR=0,75; IC95%, 0,65-086), y (HR=0,81; IC95%, 0,73-089) respectivamente]. No se observaron diferencias relevantes en términos de seguridad frente a placebo.
Papel del LDL-colesterol y el factor tiempo
Desde un punto de vista fisiopatológico, los resultados encajan bien con lo que ya sabemos. Evolocumab consiguió reducciones relevantes y sostenidas del LDL-colesterol, alcanzando valores en torno a 45 mg/dl. Cada vez es más evidente que el riesgo cardiovascular depende de la exposición acumulada al LDL a lo largo del tiempo, y no solo de un umbral puntual.
Además, el seguimiento relativamente largo del ensayo es un aspecto clave. La experiencia con estatinas ha demostrado que los beneficios clínicos del descenso del LDL se hacen más evidentes con el paso de los años, especialmente en la reducción de eventos graves. En este sentido, VESALIUS-CV aporta una perspectiva más completa que estudios previos con PCSK9 de menor duración.
¿Cambio de paradigma o ajuste fino?
Probablemente este estudio no implique, al menos de manera inmediata, una extensión del uso de PCSK9 a todos los pacientes en prevención primaria. Pero sí obliga a repensar algunos límites. En pacientes con aterosclerosis documentada o diabetes de muy alto riesgo, que aún no han tenido un acontecimiento mayor, pero se sitúan claramente en el extremo alto del continuo de riesgo, la distinción entre primaria y secundaria deja de ser tan clara.
Desde la farmacología clínica, el mensaje no es tanto “tratar más, sino tratar mejor y antes, a quien realmente lo necesita. Identificar a estos pacientes, valorar el beneficio real y contextualizar en términos de coste, adherencia y preferencias del paciente será clave.
Para terminar
VESALIUS-CV no solo amplía la indicación potencial de evolocumab, aporta una pieza más a algo que ya conocíamos: el LDL-colesterol importa, y mucho, incluso antes del primer evento. Quizá el verdadero cambio no esté en el fármaco, sino en cómo entendemos la prevención cardiovascular: menos binaria, más continua y, sobre todo, más anticipatoria.
Rocio Rodas
R2 Farmacologia Clínica
