El Blog de Farmacología Clínica

Los resultados de un reciente ensayo clínico sugieren que el tratamiento con ácido bempedoico se asoció a un riesgo menor de eventos cardiovasculares mayores en pacientes intolerantes a estatinas.

Se trata de un ensayo clínico controlado con placebo en el que se incluyeron pacientes que no podían o no querían tomar estatinas por efectos adversos inaceptables (pacientes “intolerantes a las estatinas”) y tenían enfermedad cardiovascular o con alto riesgo cardiovascular. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir ácido bempedoico oral (180 mg al día) o placebo. La variable principal era una combinada de cuatro componentes de eventos cardiovasculares mayores (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, accidente vascular cerebral no mortal o revascularización coronaria).

Un total de 13.970 pacientes fueron aleatorizados a recibir ácido bempedoico (n=6.992) o placebo (n=6.978). El promedio de seguimiento fue de 40,6 meses. El nivel medio de colesterol LDL en el inicio del estudio fue de 139,0 mg/dl en ambos grupos. La incidencia de un evento de la variable principal fue significativamente menor con ácido bempedoico que con placebo (HR=0,87; IC95% 0,79 a 0,96;p=0,004). También se vieron diferencias en una combinada de muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o IAM no mortal, IAM mortal y revascularización coronaria. El ácido bempedoico no mostró efectos significativos sobre el accidente cerebrovascular, la muerte por causas cardiovasculares y la muerte por cualquier causa. Las incidencias de gota y colelitiasis fueron superiores con ácido bempedoico que con placebo (3,1% frente a 2,1% y 2,2% frente a 1,2%, respectivamente), al igual que las incidencias de pequeños aumentos en los niveles de creatinina sérica, ácido úrico y enzimas hepáticas.

En un subanálisis del mismo ensayo, publicado en la revista JAMA, se evaluó la eficacia del ácido bempedoico en prevención primaria cardiovascular en el subgrupo de pacientes de alto riesgo. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir ácido bempedoico oral (180 mg al día) o placebo. El seguimiento fue de 39,9 meses y se incluyeron 4.206 participantes. La variable principal fue el tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta la aparición de alguno de los eventos cardiovasculares mayores (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, accidente vascular cerebral no mortal o revascularización coronaria). Los resultados mostraron una reducción significativa para la variable principal en favor del ácido bempedoico respecto a placebo.

El ácido bempedoico es un nuevo hipolipemiante que inhibe la síntesis hepática de colesterol al inhibir la enzima adenosina trifosfato (ATP)-citralia y reduce los niveles de C-LDL. Dado que es un profármaco que se activa selectivamente en el hígado, estaría desprovisto de efectos adversos musculares. Está comercializado, pero sin financiación pública, como complemento a la dieta en la hipercolesterolemia primaria o dislipemia mixta, en combinación con una estatina en pacientes que no alcanzan los objetivos de C-LDL con la máxima dosis tolerada de estatinas, o en pacientes con intolerancia o contraindicación en las estatinas.

A pesar de estos resultados, algunas limitaciones metodológicas como cambios en el protocolo, problemas de validez externa y el porcentaje de abandonos prematuros del estudio dificulta la interpretación de los resultados. Además, no se observó un efecto significativo sobre la mortalidad (por cualquier causa ni origen cardiovascular) y la reducción sobre la variable principal combinada fue modesta.

Con los datos disponibles, varios autores consideran que es prematuro considerar el ácido bempedoico como alternativa a las estatinas. Según el informe de posicionamiento terapéutico del fármaco: “podría considerarse una posibilidad terapéutica en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad vascular aterosclerótica, hipercolesterolemia familiar heterocigótica) cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos de C-LDL a pesar del tratamiento intensivo con estatinas y ezetimiba, o con ezetimiba en caso de intolerancia o contraindicación a estatinas. En este escenario de tercera línea de tratamiento, el ácido bempedoico podría considerarse en situaciones en las que no se considere adecuado un inhibidor de la PCSK9”. Los estudios futuros tendrán que confirmar la eficacia, la seguridad y la rentabilidad a largo plazo del ácido bempedoico para la prevención cardiovascular en pacientes intolerantes en las estatinas.