¿Que es una reacción adversa?

REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM): cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento.

«Las RAM constituyen una importante causa de morbimortalidad y de aumento de los costes sanitarios «. En este artículo, que consideramos de lectura necesaria, se revisan los aspectos más destacados de las reacciones adversas: los conceptos, la epidemiología y el impacto en salud, así como los tipos de reacciones adversas y los criterios para su detección y prevención. Los orígenes de la farmacovigilancia con el desastre de la talidomida, que dio lugar a la creación del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS en 1968, y los sistemas actuales de detección y prevención. También se presenta una tabla con los trastornos susceptibles de ser producidos por medicamentos, y algunos ejemplos.

Con respecto a la notificación espontánea, el método más utilizado para identificar nuevos problemas de seguridad, se hacen patentes sus ventajas (sencillez, bajo coste, facilidad de seguimiento, etc …), y sus limitaciones (sensibilidad a la infranotificación o a la notificación selectiva). Sobre los nuevos medicamentos, sobre todo los que se han autorizado por un procedimiento acelerado por la EMA o la FDA, se dispone de poca información sobre su seguridad en el momento de la autorización, y por ello se hace necesario un seguimiento más estrecho que permita detectar reacciones adversas previamente no conocidas.

Finalmente, una reflexión sobre el futuro de las reacciones adversas y la farmacovigilancia, y la importancia de la participación de los diferentes actores: médicos, pacientes, centros de farmacovigilancia, autoridades sanitarias e industria farmacéutica. Además, se plantea que la automatización de determinadas tareas a través de programas o aplicaciones, o la detección de susceptibilidades mediante la farmacogenética, también deberá contribuir a la seguridad de los pacientes. Incluso hay estudios que sugieren que la monitorización de las redes sociales como Facebook o Twitter proporciona información útil para determinadas alertas de seguridad antes de que sean emitidas por las agencias reguladoras. El objetivo final siempre es hacer un uso razonado de los medicamentos con un mínimo riesgo para el paciente.

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¿Dapagliflozina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca?: El ensayo DAPA-HF

Los resultados de los estudios EMPA-REG, CANVAS y DECLARE-TIMI58 con empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina en pacientes con diabetes mostraron una disminución de la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) y de la mortalidad cardiovascular en los pacientes tratados. Estos estudios tienen su origen en la exigencia de las autoridades reguladoras que los nuevos antidiabéticos demuestren su seguridad cardiovascular.

Dado que el efecto sobre la ICC se vio independiente de la reducción de las concentraciones de glucosa, se planteó que estos fármacos podrían ofrecer un beneficio en pacientes con ICC y una fracción de eyección (FE) reducida.

El ensayo DAPA-HF es un ensayo clínico promovido por Astra-Zeneca. Se incluyeron 4.744 pacientes con ICC de clase II o superior de la NYHA y FE≤40%. Los pacientes se aleatorizaron a dapagliflozina 10 mg o placebo, añadidos al tratamiento de base. La variable principal fue una combinada de empeoramiento de la ICC (ingreso o necesidad de atención a urgencias con tratamiento intravenoso) o muerte de origen cardiovascular.

Los pacientes tenían una media de edad de 66 años. Un 23% eran mujeres. Más de un 90% recibían tratamiento con un diurético y un bloqueador beta-adrenérgico. Tras un seguimiento de 18,2 meses, la incidencia de la variable principal fue de un 16% en el grupo dapagliflozina, comparado con un 21% en el grupo placebo (HR = 0,74 [IC 95%, 0,65-0,85]). Estas diferencias se observaron por cada uno de los componentes de la variable principal. La presencia o ausencia de diabetes no modificó los resultados.

No se encontraron diferencias en la incidencia de efectos adversos como depleción de volumen, afectación renal e hipoglucemia.

Según el editorial acompañante, aunque los resultados generales del ensayo DAPA-HF son convincentes, habrá que aclarar varias cuestiones como el efecto en pacientes con las formas más graves de ICC, en las mujeres, o en pacientes con fibrilación auricular. Por otra parte, no se conocen las dosis utilizadas en los tratamientos de base que llevaban los pacientes y por tanto, no conocemos la magnitud real del efecto de la dapagliflozina.

No hay que olvidar que la dapagliflozina es un fármaco que no se ha desarrollado en esta indicación. Aunque estos resultados confirman los hallazgos de los estudios previos, no permiten clarificar si estos fármacos se pueden incorporar a la práctica clínica. Al final, quizás tampoco se trate de añadir medicamentos a una población sobretratada, sino saber seleccionar los que son realmente efectivos y determinar qué subgrupos de pacientes se pueden beneficiar más.

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Alemtuzumab: nuevas restricciones de uso

El 12 de abril de 2019 la AEMPS emitió una Nota Informativa (MUH (FV), 6/2019) comunicando el inicio de la revisión del balance beneficio-riesgo de alemtuzumab (Lemtrada) por el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), así como las medidas provisionales adoptadas mientras esta se llevaba a cabo. Dicha revisión fue motivada por la aparición de casos graves, algunos de ellos mortales, de reacciones adversas cardiovasculares y otras reacciones adversas graves de mecanismo inmunológico.

Una vez finalizada dicha evaluación las principales conclusiones alcanzadas han sido las siguientes:

  • Las reacciones adversas notificadas de isquemia e infarto de miocardio; accidente cerebrovascular hemorrágico; disección de las arterias cervicocefálicas; hemorragia alveolopulmonar y trombocitopenia pueden ocurrir inmediatamente o al poco tiempo de la administración de alemtuzumab.
  • Las reacciones inmunomediadas (hepatitis autoinmune, hemofilia A y linfohistiocitosis hemagofagocítica) pueden llegar a desarrollarse meses e incluso años después de que el paciente haya recibido la última dosis de alemtuzumab.
  • Se deberán realizar estudios para caracterizar más detalladamente estos riesgos e identificar posibles factores que contribuyan a su aparición.

En base a dichas conclusiones, la AEMPS establece las siguientes recomendaciones (ver nota):

  1. El uso de alemtuzumab se restringe al tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente altamente activa en los siguientes grupos de pacientes:
    • Pacientes con enfermedad muy activa a pesar de haber recibido un curso completo de tratamiento con algún medicamento de los denominados modificadores de la enfermedad.
    • Pacientes con enfermedad grave de evolución rápida.
  2. Se añaden las siguientes contraindicaciones:
    • Infecciones graves, hasta su completa resolución.
    • Hipertensión arterial no controlada.
    • Antecedentes de ictus, angina de pecho o infarto agudo de miocardio, disección arterial cervicocefálica.
    • Coagulopatías o en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes.
    • Enfermedades autoinmunes concomitantes.
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