L’esclerosi múltiple ha experimentat una veritable revolució terapèutica des que es va reconèixer el paper central dels linfòcits B en la fisiopatologia de la malaltia i amb el desenvolupament dels nous fàrmacs d’alta eficàcia. Aquest canvi de paradigma va obrir el camí al desenvolupament dels anticossos anti-CD20, que avui dia representen una de les estratègies més eficaces per controlar l’activitat inflamatòria i modificar el curs de la malaltia.
L’assaig
En aquest context, l’assaig OVERLORD-MS, publicat a The New England Journal of Medicine, respon una pregunta que havia quedat sense resposta durant anys: hi ha diferències estadísticament significatives entre el rituximab i l’ocrelizumab quan tots dos s’utilitzen com a tractament de primera línia en pacients amb esclerosi múltiple remitent recurrent?
L’estudi va incloure 216 pacients amb un diagnòstic recent i activitat inflamatòria documentada, que van ser assignats aleatòriament a rebre rituximab o ocrelizumab durant 24 mesos. Es va dissenyar com un assaig de fase III, multicèntric, doble cec i de no inferioritat, amb l’objectiu principal d’avaluar l’absència de noves lesions o el creixement de lesions en les imatges de ressonància magnètica ponderades en T2 entre els mesos 6 i 24, que és un marcador sensible de l’activitat de la malaltia en l’esclerosi múltiple.
Els resultats van mostrar que el rituximab va complir el criteri predefinit de no inferioritat en comparació amb l’ocrelizumab. La probabilitat estimada de mantenir-se lliure de noves lesions va ser del 92,2 % amb rituximab i del 94 % amb ocrelizumab, amb una diferència de risc del –2,6 punts percentuals (IC del 95 %, del –9,4 al 4,3), sense diferències significatives en la taxa de recaiguda anualitzada, la progressió de la discapacitat o el rendiment cognitiu durant el seguiment. El perfil de seguretat també va ser comparable, tot i que les infeccions lleus eren més freqüents en el grup de rituximab.
Quan el mecanisme biològic explica els resultats
Des d’una perspectiva patofisiològica, aquests resultats són coherents amb el coneixement actual de la malaltia. Tant el rituximab com l’ocrelizumab són anticossos monoclonals que s’adrecen a l’antigen CD20, una proteïna de superfície present des de l’etapa pre-B tardana fins a les cèl·lules B de memòria, cèl·lules que tenen un paper essencial en l’esclerosi múltiple més enllà de la producció d’anticossos. L’esgotament d’aquestes poblacions redueix la presentació d’antígens als limfòcits T, disminueix la producció de citocines proinflamatòries i limita la cascada inflamatòria responsable de la desmielinització i el dany axonal.
En certa manera, l’assaig no només compara dos tractaments, sinó que també confirma la rellevància biològica d’una estratègia terapèutica que s’adreça a un dels mecanismes centrals de la malaltia.
La contribució de l’estudi
Potser el seu valor més gran rau no només a demostrar que el rituximab no és inferior a l’ocrelizumab, sinó en el tipus de proves que proporciona. Fins ara, les comparacions entre els dos fàrmacs s’havien basat en estudis observacionals propensos a biaixos i factors de confusió. Aquest assaig presenta, per primera vegada, una comparació directa, aleatoritzada i doble cec entre dues teràpies anti-CD20 en pacients adults amb esclerosi múltiple amb brots i remissions de nova diagnosi i recentment activa, la qual cosa redueix gran part de la incertesa que existia prèviament.
Des d’una perspectiva de farmacologia clínica, aquest estudi destaca la importància de generar evidència d’alta qualitat que compari alternatives terapèutiques amb mecanismes d’acció similars, i també permet una presa de decisions clíniques més informada.
Rocio Rodas
R3 de Farmacologia Clínica
