Es conocido que la ELA es una enfermedad compleja con una patogénesis multifactorial en la que varios factores pueden estar implicados. Entre ellos se incluyen la excitotoxicidad mediada por glutamato, el estrés oxidativo, la alteración mitocondrial y la disfunción, y la agregación de proteínas anormales.
A pesar de numerosos estudios sobre la disfunción de la neurona motora en la ELA, todavía se debate si el deterioro de la misma debe considerarse un fenómeno de muerte progresiva, en el que los daños primarios ocurren en las neuronas motoras de la corteza (es decir, a través de excitotoxicidad del glutamato o excitabilidad neuronal alterada ) y luego se extienden de forma anterógrada a las proyecciones corticoespinales, o si la ELA tiene que considerarse una axonopatía distal en la que la degeneración de la neurona motora comienza en las terminaciones nerviosas y avanza hacia los cuerpos celulares en una forma de muerte.
Dada la complejidad de la patogénesis de ELA, es razonable considerar que ambos procesos de muerte pueden ocurrir independientemente uno del otro e, independientemente del modo de progresión, se reconoce que el desmontaje de la unión neuromuscular que conduce a la denervación del músculo esquelético, es un punto clave en el inicio de los síntomas clínicos de ELA y la patogénesis.
El grupo de Montreal (Robitaille R) ha seguido una línea de estudio de la unión neuromuscular en diferentes modelos animales y su rol en la patogénesis de la enfermedad.
La alteración del metabolismo del calcio es conocido en la ELA, por sus implicaciones en la muerte neuronal mediada por glutamato. Es por ello que ya en los 90 se intentaron ensayos clínicos con fármacos que bloqueaban canales de calcio, como el verapamilo, sin buenos resultados.
El grupo presenta un trabajo con pimozide (pimozide en los 80 fue aceptado como orphan drug por la FDA para su uso en neurodegenerativas). Han testado en modelos animales una biblioteca de fármacos, entre ellos neurolépticos, como posibles neuroprotectores.
Se ha demostrado una estabilización de la unión neuromuscular con pimozide por un efecto bloqueante sobre canales de calcio, tras testarlo directamente en la unión neuromuscular.
Tras demostrar efectividad en modelo animal y seguridad en los enfermos, plantean la realización de un ensayo. Estudian 25 pacientes durante 6 semanas y valoran fuerza muscular, escala funcional, función respiratoria y desde el punto de vista electromiografico realizan estimulación repetitiva en musculatura de las manos y en trapecio, valorando de esta manera la estabilización de la unión neuromuscular.
Observan sobre esta diferente respuesta según el músculo estudiado, y lo justifican en miembros superiores por el fenómeno de la mano partida. A su vez, realizan balance muscular a los pacientes objetivándose estabilización en los tratados respecto al placebo.
Dadas las limitaciones del estudio, su corta duración, el bajo número de pacientes tratados, se plantean ahora un ensayo con un mayor número de pacientes. La actuación de fármacos directamente sobre unión neuromuscular es una posibilidad a tener en cuenta, y esperamos que tengan buenos resultados.
Unidad Multifuncional de Motoneurona del Hospital Universitario de Bellvitge
